全盘公费医疗是个梦

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北京大学中国经济研究中心教授 ------------周其仁

其实，由政府包办医疗卫生，借国家政权之强力改造传统中国积贫积弱的状况，是近代不少志士仁人由来已久的理想。反映到制度层面，就是“公医制”的设计和推广。从这点看，最近有关引进“英国模式”——政府用税收包办全民医疗——的医改主张，不过是历史上一再涌动的思潮的又一波回声而已。
　　杨念群的著作引了王子?的阐释：“公医制度，是由政府计划全国的卫生事业。举凡国内一切卫生的设施，均由政府完全筹设。所有医师及护士等工作人员，亦均由政府训练供养，使医事人员，负保护人民生命安全的责任，与使警察负保护地方人民安宁的责任，有同等的意义”（见杨著第97页）。
　　这段“公医宣言”，发表在“国立中正医学院筹备处印行”的一篇文章里。可是文章的出处没有给出发表日期，不知是什么年代的言论。不过我查到“国立中正医学院”创建于1936年。就是说，至少到20世纪30年代中，中国就有人公开主张“公医制”，比英国1946年提出由政府统包医疗的“贝弗利奇报告”，还要早上10年。
　　王子?的公医理念，来自他那个时代的思想传承。说起来，王先生是20世纪第一个10年的中国留洋学生，先后到日本、美国、德国学医，其中两度在美求学，最后获圣路易斯大学医学博士。他1922年回国后到湖南湘雅医院工作，并于1929年出任湘雅医学院第二任校长。这所湘雅医学院，在中国近代医学史上大有名堂，其第一任校长颜福庆，是1909年耶鲁大学医学博士，1910年回国，协助美国人爱德华·休姆（Edward.Hume）在湘雅医院的前身（雅礼医院）工作，并于1914年创办了中国第一所中外合办的现代医学院——湘雅医学院。
　　颜福庆就一贯主张“公医制”。1935年，他在《中华医学杂志》发表文章，提到中国“人民经济落后”、“可用之医师的数目离公认标准尚远”，大声疾呼“公医制岂非惟一合理之解除困难方法乎？”这位后来主持过协和医学院、创办了第四中山大学医学院（今上海医学院前身）、也担任过武汉国民政府卫生署署长的公共卫生事业家，“反对私人开业”，而“在他的影响下，……很多教师都放弃（私人）开业”，身体力行“公医”主张（见《光明日报》2005年6月13日朱裕庭文，“耶鲁大学第一位获得医学博士学位的亚洲人——颜福庆”）。
　　王子?和颜福庆，用今天的话讲都是“海归”。这可能不是一个偶然的事件。因为在20世纪之前，中国本土医疗服务的基本形式就是私医开业，而行医向来不是“公务”。即便贵如御医，也不过是皇家在众多民间医生里面择优而取的私人服务而已。军旅的医务人员呢？充其量也就是现在所谓“政府购买的私人服务”。所以杨念群说得对，“与医疗相关的行事无外乎是百行之中的一项生计而已，只要不触犯刑律明典，就属于相当自由的职业”（第97页）。这样的历史土壤，难以自发萌生“公医制”的思想。
　　反观西洋，早就创建了“公医制”。《健康报》一篇文章说在奥地利的维也纳，1785年就有公医制度，不过那时的服务范围限于预防流行疾病及颁布卫生法规和禁令，由警察负责，并无医师和卫生官执行（见慕景强，2007年5月18日）。这让我想起在美国加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA）修过的一门课，是剑桥大学一位教授教的，其中讲到英国城市化进程很早，但人口积聚城镇以后，因为没有下水道等设施，公共卫生一塌糊涂，所以很长时间内，城镇人口的寿命短、死亡率高。当时的印象，现代的“卫生”概念及其技术和制度，差不多都起源于城市生活。
　　应该是留洋的中国同学，接触了西方“公医”的经验和思想，才把它带回自己的祖国的。比如上文提到王子?的“公医宣言”，就是把“政府负责人民的卫生安全”，与“警察负责人民的安宁”相提并论。今天的读者对这样的联想未免不太适应，不过在民国时代，最早的现代卫生事务，的确设在警察局内并由“卫生警察”负责。那时，还没有卫生部、卫生局，更没有国立医院或其他公医组织。有兴趣的读者，不妨阅读杨念群著作里有关近代“警”和“医”之间分分合合的精彩论述。
　　从经济学的视野看，“卫生”、特别是“公共卫生”靠警察推行，是不难理解的。想想吧，在荒山野岭随地大小便，行为不雅，但后果却不会很严重。可是到了人口密集的城镇，那就绝不能容许了。类似的乱倒污水或随地吐痰，对集中人口的城市生活有极大的“外部影响”：行为者图得一时之快，哪管把“成本”加给他人“分享”？离开了强制执行，“卫生”从何谈起！英国史上的城镇人口增长率低于乡村，是城市管理没有上轨道的结果。这样看，说卫生和警察起源于城市，虽不中亦不远吧？前辈“海归”学者回到了中国的城市，要求医、警并行推进，自有其中的道理。
　　但是，颜福庆的“公医”论据，读来却没有说服力。为什么人民经济落后、合格的现代医师人数不够，“公医制”就是“惟一合理”的解决方案呢？数千年华夏文明留下的传统中医及乡村医生，难道不应该也看作是对付疾病、特别是对付广袤的农村地区疾病的积极力量吗？正因为“新医”数目远不足够，才更需要充分发挥“旧医”的作用。“惟一合理”的方略，用到了乡村远比城镇大的中国，真的就那么合理吗？
　　这里的关键，“惟一合理”就是“全盘公医”。但是给定了那么一点受过现代医学训练的专业医师，根本不能包办全中国数亿城乡人口的医疗卫生事业。果不其然，“公医制”的理想一旦转向行动，马上就惹出了一场不大不小的乱子。1934年，湖南省通过“医药省有制”的公共卫生大纲，目标是在10年内完全由政府主持保健预防治疗，以防治私人借医药营利之弊；大纲还规定，要以湘雅的西医训练为本，依靠西医来完成全省的医疗卫生举措。这样一个以“国家化”排斥私医即传统中医的纲领，发布之日就引发湖南全省“国医”的抗议，也开了至今时有余波的“中医废存”争议的先河。
　　没有那场风波，能不能实现“全盘公医”的纲领？看来也不容易。反正直到1949年，不要说广大的乡村依然是传统医疗服务网络的天下，就是在城镇，中、西医生私人开业还是最大量常见的医疗服务方式。“公医”不是没有，不过限于都市、个别模范区和重大防疫事项。是时局、战乱、政治和财力不足扼杀了全盘公医的伟大理想，还是倚仗于“科学与国家机器结盟”的全盘公医理想本身就是脱离实际的一种梦想？下周再谈吧。
　　反正直到1949年，不要说广大的乡村依然是传统医疗服务网络的天下，就是在城镇，中、西医生私人开业还是最大量常见的医疗服务方式。“公医”不是没有，不过限于都市、个别模范区和重大防疫事项。是时局、战乱、政治和财力不足扼杀了全盘公医的伟大理想，还是倚仗于“科学与国家机器结盟”的全盘公医理想本身就是脱离实际的一种梦想？

小芝麻狐

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这辈子是不指望看到彻底解决的那天了